ÉVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS

ETUDE DE VOS BESOINS

Merci de prendre moins de 5 minutes pour compléter ce formulaire.
Vos réponses sont essentielles pour comprendre votre contexte, analyser vos besoins spécifiques en matière d’ergonomie, de prévention des Troubles Musculo-Squelettiques (TMS), de risques et de bien-être au travail.

Ces informations me permettront de vous proposer un accompagnement personnalisé, adapté à vos enjeux et à ceux de vos équipes, dans une démarche d’amélioration durable des conditions de travail et de la performance collective.

L’équipe de ERG’OS PREVENTION
Cabinet de Conseil, Organisme de formation en Prévention des risques et bien-être au Travail

VOS COORDONNÉES

Prénom

Nom de famille

E-mail

Mobile

Fonction

Êtes-vous habilité(e) à signer les devis et contrats ?

Oui

Non

Veuillez indiquer la personne habilitée à signer les devis et contrats svp.

Prénom

Nom de famille

E-mail

Mobile

Fonction

Avez-vous un CSE ?

Oui

Non

Veuillez indiquer les coordonnées d’un titulaire du CSE

Prénom

Nom de famille

E-mail

Mobile

Fonction au CSE

VOTRE ENTREPRISE

Nom de votre entreprise

Avez-vous déjà bénéficié des services de ERG’OS PREVENTION?

Oui

Non

Quel est votre secteur d’activité?

Industrie Bâtiments, Commerces et Bureaux

Sanitaire et Médico-Social

Autre

Quelle activité est réalisée au sein de votre entreprise ?

SIRET

Adresse postale de votre siège social

Rue/quartier

Ville

Code postal

Pays

Nom de votre service de médecine du travail ?

VOTRE ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL

Quelle est la superficie de votre entreprise ?

Quel est l’effectif total de votre entreprise ?

Comptez-vous dans votre effectif des salariés en situation de handicap ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Avez-vous, lors de cette dernière année observé une croissance de votre sinistralité (absentéisme, AT,MP) ?

Oui

Non

Je ne sais pas

EVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS

Quels sont vos besoins

Quels seraient les ateliers qui pourraient répondre à vos besoins ?

Recensez ici le NOMBRE de poste de travail présent au sein de votre entreprise

Veuillez préciser les INTITULÉS des différents postes de travail présents au sein de votre entreprise

Avez-vous un document unique achevé ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Si vous disposez d’un Document Unique d’Evaluation des Risques Professionnels, est-il à jour ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Si vous avez votre DUERP sur un autre support, veuillez précisez le support

Si vous disposez d’une ébauche ou d’un DUERP finalisé, sur quel support est-il conservé ?

Word

PDF

Papier

Autre

Avez-vous, au sein de votre entreprise, un(e) référent(e) interne en prévention des risque?

Oui

Non

Je ne sais pas

Si oui, veuillez préciser ses coordonnées

Prénom

Nom de famille

Fonction

Télephone

Mail

VOTRE BUDGET

Quel budget prévoyez-vous pour répondre de manière complète à vos besoins ?

Moins de 1 000€ HT

Entre 1 000€ et 2 500€ HT

Entre 2 500€ et 4 000€ HT

Plus de 5 000€

Je n’ai pas défini de budget

VOS OBJECTIFS

Avez-vous identifié des contraintes ou difficultés pour la mise en place des actions? Si oui lesquelles ?

Quel délai maximum envisagez-vous pour la mise en œuvre de ces actions ?

Auriez-vous d’autres besoins qui n’ont pas été identifiées ? Si oui, précisez

Je consens à ce que ce site stocke les informations que j’ai envoyées afin de pouvoir répondre à ma demande. Les informations recueillies sont traitées par Erg’Os Prévention dans le cadre de l’analyse de vos besoins et de la prise de contact. Elles sont conservées de manière sécurisée pendant 10 ans et ne sont pas partagées avec des tiers. Conformément au RGPD, vous pouvez exercer vos droits (accès, rectification, suppression) en nous contactant à : admin@ergosprevention.fr